Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
Wydział Komunikacji
	
PESEL / REGON

nr telefonu
Wniosek o wymianę / wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych / wydanie dodatkowej tablicy rejestracyjnej.

	Proszę o [ ] wymianę [ ] wtórnik tablic rejestracyjnych [ ]1szt. [ ] 2szt. o numerze rejestracyjnym 	 w związku z ich [ ] zniszczeniem [ ] zagubieniem [ ] kradzieżą.
Do wniosku dołączam:
[]	Dowód rejestracyjny.
[]	Kartę pojazdu, jeżeli była wydana.
[]	Tablice (tablicę) rejestracyjne.
[]	Zaświadczenie wydane przez właściwy organ Policji potwierdzające zgłoszenie kradzieży tablic (tablicy) rejestracyjnych.

	Proszę o  [ ] wydanie dodatkowej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną o numerze rejestracyjnym ……………………………….
[]	Do wniosku dołączam dowód rejestracyjny.

POUCZENIE
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Art. 41 § 1  W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu.
Art. 41 § 2 W razie zaniedbania obowiązku określonego w §1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

(data, imię i nazwisko)

Oświadczenie*

Niniejszym oświadczam, co następuje: 	

	
Powyższe oświadczenie składam świadom(a) odpowiedzialności karnej z art.233 §1 Kodeksu Karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań lub zatajenia prawdy przewiduje karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)

	
	(podpis i pieczęć pracownika)

Wydano:
Tablice (tablicę) rejestracyjne nr: 	
Nalepkę kontrolną nr: 	

(podpis osoby wydającej dokumenty)		(adnotacje o złomowanych tablicach)	(data i pokwitowanie odbioru)

[] - zaznaczyć właściwe
* - nie wypełniać w przypadku wniosku o wymianę tablic (tablicy) z powodu ich kradzieży