Gorzów Wlkp. dnia ………………………..
	
nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
Wydział Komunikacji
	
PESEL / REGON
	
nr telefonu
Wniosek o wydanie zaświadczenia na podstawie art.217 Kpa.
	Proszę o wydanie zaświadczenia dotyczącego pojazdu marki 	,
oznaczonego numerem rejestracyjnym	:
[]	potwierdzającego dane zawarte w utraconym dowodzie rejestracyjnym*/karcie pojazdu*.
[]	potwierdzającego dane zawarte w prowadzonej ewidencji celem przedłożenia w jednostce ubezpieczeniowej*, stacji demontażu*, organowi rejestrującemu*, 	.
[]	inne:	
	.
Do wniosku dołączam:
[]	dowód własności pojazdu (w przypadku gdy właścicielem pojazdu jest osoba inna niż wpisana w ewidencji Wydziału Komunikacji Urzędu Miasta Gorzowa Wlkp.),
[]	dowód wpłaty opłaty skarbowej w wysokości 17,00zł,
[]		,

Oświadczenie

Niniejszym oświadczam, co następuje: 	

	

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)

……………………………………..
(podpis i pieczęć pracownika)
……………………………………..
(data, imię i nazwisko)
POUCZENIE
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Art. 41 § 1  W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu.
Art. 41 § 2 W razie zaniedbania obowiązku określonego w §1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.
[] – zaznaczyć właściwe
* - niepotrzebne skreślić