nazwisko i imię / nazwa

adres zamieszkania / siedziba
O Ś W I A D C Z E N I E

	Oświadczam co następuje: 	

	

	Powyższe oświadczenie składam w związku 	

( podać w jakiej sprawie)

	świadom/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

(data, imię i nazwisko)
	
(podpis i pieczęć pracownika)