Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
(ulica/miejscowość)
Wydział Komunikacji
	
PESEL / REGON

nr telefonu

Zawiadomienie o zbyciu pojazdu.

	Zawiadamiam o zbyciu pojazdu:

w dniu 	, marki 	,

numer rejestracyjny 	

Nabywcą jest:

nazwisko i imię / nazwa

		
adres zamieszkania / siedziba

Do zawiadomienia dołączam:

1. Kopię dokumentu, na podstawie którego nastąpiło przeniesienie prawa własności pojazdu.

[] Oświadczam, że działam za zgodą większości współwłaścicieli*.

POUCZENIE
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Art. 41 § 1  W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu.
Art. 41 § 2 W razie zaniedbania obowiązku określonego w §1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

 

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)

……………………………………..
(podpis i pieczęć pracownika)

* - niepotrzebne skreślić
[] – zaznaczyć właściwe