Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
(ulica/miejscowość)
Wydział Komunikacji
	
PESEL / REGON

nr telefonu

Wniosek o wydanie wtórnika karty pojazdu.

	Proszę o wydanie wtórnika karty pojazdu wydanej dla pojazdu o nr rejestracyjnym 	 w związku z jej [] utratą [] zniszczeniem.

Do wniosku dołączam:
[]	Dowód rejestracyjny.
[]	Dokument wskazujący producenta i importera, który wydał utraconą kartę pojazdu.
[]	Zniszczoną kartę pojazdu.
	
POUCZENIE
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Art. 41 § 1  W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu.
Art. 41 § 2 W razie zaniedbania obowiązku określonego w §1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

		
(data, imię i nazwisko)

Oświadczenie

Niniejszym oświadczam, co następuje: 	

	
	
Powyższe oświadczenie składam świadom(a) odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 Kodeksu Karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań lub zatajenia prawdy przewiduje karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)

……………………………………..
(podpis i pieczęć pracownika)
……………………………………..
(data i pokwitowanie odbioru)
 [] – zaznaczyć właściwe