Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
(ulica/miejscowość)
Wydział Komunikacji
	
PESEL / REGON

nr telefonu

Zawiadomienie o zmianie stanu faktycznego.

	Niniejszym zawiadamiam o zmianie stanu faktycznego danych pojazdu:

marki 	,

numer rejestracyjny 	,

numer identyfikacyjny VIN (nadwozia, podwozia, ramy) 	.

Polegającej na:

	

Do zawiadomienia dołączam:

1.Dowód rejestracyjny.

2.Kartę pojazdu, jeżeli była wydana.*

3.	

4.	

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)

……………………………………..
(podpis i pieczęć pracownika)

* - niepotrzebne skreślić