Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
(ulica/miejscowość)
Wydział Komunikacji
	
PESEL / REGON

nr telefonu

Wniosek o dokonanie wpisu o zastawie rejestrowym w dowodzie rejestracyjnym.

Wnoszę o dokonanie zastawu rejestrowego na rzecz 		 na pojeździe marki 	 oznaczonego numerem rejestracyjnym 	 i odnotowanie tego faktu w dowodzie rejestracyjnym na podstawie:

[]	aktualnego lub pełnego odpisu z rejestru zastawów,
[] 	zaświadczenia wydanego przez centralną informację o zastawach rejestrowych wskazującego, że dany podmiot jako zastawca określonego przedmiotu zastawu rejestrowego jest wpisany do rejestru zastawów pod daną pozycją rejestru zastawów.

………………………………..
(data, imię i nazwisko)

……………………………………………
(podpis i pieczęć pracownika)

* - niepotrzebne skreślić
 - zaznaczyć właściwe