Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
(ulica/miejscowość)
Wydział Komunikacji
	
PESEL / REGON

nr telefonu

Wniosek o skreślenie adnotacji o zastawie rejestrowym w dowodzie rejestracyjnym.

W związku z ustaniem zastawu rejestrowego, którego przedmiotem był pojazd marki	 oznaczony nr rejestracyjnym 	wnoszę o wykreślenie zastawu rejestrowego na podstawie:
[]	odpisu prawomocnego postanowienia sądu, prowadzącego rejestr zastawów, o wykreśleniu zastawu rejestrowego na pojeździe z rejestru zastawów,
[]	pisemnej informacji o wykreśleniu zastawu rejestrowego pod danym numerem pozycji rejestru zastawów wraz z podaniem daty wykreślenia oraz nazwy sądu, który wydał postanowienie o wykreśleniu tego zastawu.

Jednocześnie wnoszę o wydanie nowego dowodu rejestracyjnego.*

………………………………..
(data, imię i nazwisko)

……………………………………………
(podpis i pieczęć pracownika)

……………………………………..
(data i pokwitowanie odbioru)

* - niepotrzebne skreślić
 - zaznaczyć właściwe