..........................................
                 (miejscowość, data)

Imię i nazwisko Podatnika (Nazwa): 
.............................................................
.............................................................
Adres: 
.............................................................
.............................................................
Nr telefonu: 
............................................................. 

Urząd Gminy w Pszczewie
Ul. Rynek 13
66-330 Pszczew

WNIOSEK O ZWROT OPŁATY SKARBOWEJ

Zwracam się z prośbą o zwrot opłaty skarbowej od ........................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. w wysokości...........................................wpłaconej w dniu..........................................................
od zgłoszenia/wniosku o dokonanie czynności urzędowej, wydania zaświadczenia, zezwolenia (pozwolenia koncesji) w organie administracji publicznej .....................................................................................................................................................

UZASADNIENIE

........................................................................................................................................................................................................................................................................................ ....... .
Zwrotu proszę dokonać / gotówką w kasie Urzędu / na adres domowy / przelewem na konto* ...........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .

_________________
podpis 
* niepotrzebne skreślić 

W załączeniu: