...................................................................
							                  /miejscowość  i  data/
............................................................................

............................................................................
                        /wnioskodawca/

............................................................................

............................................................................
                      / adres  i   telefon /

								          Urząd Gminy 
								        Ul. Rynek 13
								        66-330 Pszczew

W N I O S E K
o  wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego

..................................................................................................................................................................................................................................................................
/ Nr i nazwa drogi, odcinek, miejscowość, od km  ............. do km.................../

1.   Rodzaj robót   .........................................................................................................................
      .................................................................................................................................................
/ dokładne określenie robót /

2.   Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas   
wykonywania robót:

jezdnia                  -  dł.  ........................     szer. ...........................     pow. ...........................
 
                                 rodzaj  nawierzchni   .............................................................................

inne  elementy      -  dł.  ........................     szer.  ..........................    pow. ...........................

			    rodzaj  nawierzchni   ............................................................................

1.	Powierzchnia urządzeń nie związanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w pasie drogowym w wyniku prowadzonych robót: 
      .................................................................................................................................................
      .................................................................................................................................................

2.	Okres zajęcia pasa drogowego planuje się :

od  dnia  .................................   do dnia  ................................ .

3.	Wykonawcą  będzie
..............................................................................................................
.................................................................................................................................................
/podać  nazwę  firmy/
4.	Kierownikiem robót będzie  .............................................................................................

      ...........................................................................................................................................
/ nazwisko i imię, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, tel. służbowy/

Do wniosku dołącza się :

1.	Decyzję  o  pozwoleniu  na  budowę.
2.	Plan sytuacyjny  z  zakreślonym obrysem zajętej powierzchni pas drogowego w skali
1 : 500  lub  1 : 1000.
3.	Projekt organizacji ruchu  i  zabezpieczenia miejsca robót.

Wykonawca  stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz  odpowiedni sprzęt do prowadzenia powyższych robót.

																			        ........................................................
							           /podpis  i  pieczątka wnioskodawcy/

U W A G A   !

1.   Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, składowania urobku,   materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt.   
2.   Za zajęcie pasa drogowego i umieszczenie w nim urządzeń obcych pobiera się opłaty zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24.01.1986 r. /Dz.U. nr 6 poz. 33
      z późniejszymi zmianami/ .