Wniosek o wydanie orzeczenia 
           - o stopniu niepełnosprawności
                                   - o wskazania do ulg i uprawnień osób posiadających orzeczenia
                    o inwalidztwie lub niezdolności do pracy (ZUS,KRUS)
(odpowiednie podkreślić)
			
Nr sprawy ZO.400. ............................................... ( wypełnia organ)		

Wniosek składany po raz pierwszy:		tak	/	nie    	(prosimy zaznaczyć właściwe)
Poprzednie orzeczenie traci ważność w dniu ......................................................
Jeśli kolejna komisja – wniosek o ponowne orzeczenie składać nie wcześniej niż 30 dni przed utratą ważności poprzedniej decyzji!
Imię i nazwisko  ................................................…................................................................................
Nr PESEL   _  / _  / _  / _  / _  / _  / _  / _  / _  / _  / _  /
Data urodzenia ..................................................... Miejsce urodzenia ……….............................................
Adres zamieszkania.................................................................................................................................
Adres zameldowania...............................................................................................................................
Adres do korespondencji ........................................................................................................................
Nr i seria dowodu osob. ..........................................................................................................................
Nr telefonu ............................................................. e-mail…………………….…………………………………………….
DANE OSOBOWE przedstawiciela ustawowego osoby ubezwłasnowolnionej, lub opiekuna dziecka 
(wypełnić również w przypadku wniosku składanego przez osobę niepełnoletnią, powyżej 16 r. życia):
Imię i nazwisko  ...........................................................................................  
Nr PESEL  _  / _  / _  / _  / _  / _  / _  / _  / _  / _  / _  /
Adres do korespondencji...........................................................................Nr telefonu .....................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Świebodzinie

	Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów 
	(zakreślić odpowiedni punkt) :
1.	odpowiedniego zatrudnienia uwzględniającego psychofizyczne możliwości;
2.	szkolenia, w tym specjalistycznego;
3.	zatrudnienia w zakładzie aktywności zawodowej;
4.	uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej;
5.	konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne;
6.	korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacje pozarządowe oraz inne placówki;
7.	ubiegania się o zasiłek stały;
8.	ubiegania się o zasiłek pielęgnacyjny;
9.	spełniania przesłanek określonych w art.8 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98, poz. 602 i późniejsze)
10.	niepełnosprawność wymaga zamieszkania w oddzielnym pokoju;
11.	inne (wymienić) ......................................................................................................................
	Uzasadnienie wniosku:
1. Sytuacja społeczna: stan cywilny......................................... stan rodziny.............................................................
    Zdolność do samodzielnego funkcjonowania:           
- wykonywanie czynności samoobsługowych                samodzielnie / z pomocą / opieka (właściwe zakreślić)                              
- prowadzenie gospodarstwa domowego                    samodzielnie / z pomocą/ opieka (właściwe zakreślić)                                    
- poruszanie się w środowisku                              samodzielnie / z pomocą / opieka (właściwe zakreślić)                                                    

2.  Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego:                    niezbędne       wskazane     zbędne
                                                                  x                      x                    x
3.	Sytuacja zawodowa:
wykształcenie .......................................................... zawód...................................................................................
obecne zatrudnienie  .............................................................................................................................................
verte

Składałe(a)m / nie składałe(a)m* uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności :
data posiedzenia...................stopień..................................... do kiedy ważne..........................................................
Posiadam (nie posiadam)* orzeczenie innego organu orzeczniczego (ZUS, KRUS, inne......... …....................................
data wydania orzeczenia.......................................ze skutkiem.........................................do kiedy............................
Pobieram świadczenie ( nie pobieram)* z ubezpieczenia społecznego:jakie.................................................................
od kiedy.................................................... do kiedy................................................................................................	
Oświadczam, że mogę / nie mogę / * samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego (niemożność przybycia na posiedzenie składu orzekającego dotyczy osób, które ze względu na stan zdrowia są trwale niezdolne do przybycia na posiedzenie składu orzekającego. W przypadku takiej osoby należy przedłożyć do wglądu dowód osobisty oraz dodatkowe zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność przybycia z przyczyn j.w. 	
W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia, wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy/a wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie (art. 16, ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – (Dz.U. 2021 poz. 1285).
  Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 
 
Oświadczam, iż jestem świadomy/a, iż zgodnie z art. 15h ust. 1-3 ustawy z dnia 31 marca 2020 r. o zmianie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 568), z przyczyn związanych z przeciwdziałaniem COVID-19 orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, wydane na czas określony na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, którego ważność upływa w terminie od dnia wejścia w życie niniejszej ustawy, zachowuje ważność do upływu 60 dnia od dnia odwołania stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, jednak nie dłużej niż do dnia wydania nowego orzeczenia o niepełnosprawności albo orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.

                                                                              .......................................................
                                                                         czytelny podpis osoby zainteresowanej
		                                                                                   lub jej przedstawiciela ustawowego**
* niepotrzebne skreślić
** jeżeli wniosek podpisuje w imieniu osoby pełnoletniej opiekun prawny, 
to należy załączyć postanowienie sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego 
      
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)  (Dz. U. UE. L. 119.1  z 04.05.2016) informuję, iż:	
Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Świebodzinie (66-200) przy ulicy Żaków 3. Z administratorem można skontaktować się mailowo: sekretarz@pzon.swiebodzin.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można skontaktować się mailowo: iod@powiat.swiebodzin.pl. 
Dane przetwarzane są dla celów związanych z wydaniem orzeczenia o stopniu niepełnosprawności / wskazania do ulg i uprawnień osób posiadających orzeczenia, na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą zostać udostępnione innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych na podstawie przepisów prawa.
Szczegółowe informacje związane z przetwarzaniem danych osobowych zamieszczone zostały w klauzuli informacyjnej wywieszonej na tablicy ogłoszeń lub na stronie internetowej: https://bip.wrota.lubuskie.pl/pzonswiebodzin/ w zakładce „Ochrona danych osobowych” .	

INFORMACJA DLA OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK:
Kompletną dokumentację stanowią: 
1.    WNIOSEK (oryginał) – wypełniony czytelnie pismem drukowanym i podpisany.
       ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA (oryginał) wypełniony przez lekarza - wybór lekarza zależy od osoby składającej wniosek; to może być lekarz rodzinny lub specjalista, który posiada dokumentację medyczną pacjenta). W momencie składania zaświadczenia nie może być ono wystawione z datą wcześniejszą niż 30 dni.
2.	DOWODY LECZENIA – dokumentacja medyczna umożliwiająca ustalenie stopnia niepełnosprawności i datę powstania niepełnosprawności (kserokopie, oryginały do wglądu), np. karty leczenia szpitalnego, zaświadczenia lekarskie, wyniki testów specjalistycznych, historia choroby, opisy zdj RTG, opisy badań w zależności od schorzenia (np. przy schorzeniach laryngologicznych wymagany jest aktualny audiogram; w przypadku schorzeń: psychicznych, upośledzeń umysłowych, całościowych zaburzeń rozwojowych, chorób neurologicznych – wymagana jest aktualna opinia psychologa).
3.	W przypadku osób trwale niezdolnych do przybycia na posiedzenie składu orzekającego wymagane jest dodatkowe zaświadczenie lekarskie potwierdzające trwałą niezdolność przybycia na posiedzenie ze względu na stan zdrowia.
DOKUMENTY PROSIMY SKŁADAĆ NA ADRES:
Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, ul. Żaków 3, 66-200 Świebodzin
WNIOSKI DO POBRANIA POD ADRESEM:  www.bip.wrota.lubuskie.pl/pzonswiebodzin 

………………………….                                                         ………………………….
  Imię i nazwisko wnioskodawcy¹                                                                                                    Miejscowość, data

……………………………………………
           Nr PESEL

Oświadczenie o miejscu pobytu stałego

   Pouczony/a o treści art. 25 ust.1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności ( Dz. U. z 2017 r. poz. 657, z późń. zm.) zgodnie z którym pobytem stałym jest zamieszkanie w określonej miejscowości pod oznaczonym adresem z zamiarem stałego przebywania oświadczam, że moim miejscem pobytu stałego / miejscem pobytu stałego osoby w imieniu której składam wniosek² jest:
…………………………………………………………………………………………………………………..
                                           (adres miejsca pobytu stałego)

Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204, z poźń. zm.) – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe na dzień składania oświadczenia.
…………………………………………….
                                                                                   Podpis
¹Osoba, której dotyczy wniosek o wydanie orzeczenia
²Niepotrzebne skreślić

W CAŁOŚCI WYPEŁNIA JEDEN LEKARZ
ZAŚWIADCZENIE NALEŻY ZŁOŻYĆ W CIĄGU 30 DNI OD DATY WYSTAWIENIA

...........................................................
Stempel zakładu opieki zdrowotnej                                                                                ..............................................................
       lub praktyki lekarskiej						         miejscowość i data (wypełnia lekarz !)
	
	Zaświadczenie o stanie zdrowia
wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu  do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

Imię i nazwisko.....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.......................................................................................................................................
Adres zamieszkania...............................................................................................................................................
Numer i seria dowodu osobistego ( paszportu).....................................................................................................
PESEL..................................................................................................................................................................	
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (zaświadczenia nie należy wypełniać w języku łacińskim):

2. Przebieg schorzenia podstawowego – początek, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby:

3. Uszkodzenie innych narządów i układów oraz choroby współistniejące:

4. Zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium

5.   Ocena wyników leczenia, rokowanie (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy) dalsze leczenie 
       i rehabilitacja:

6.   Używany sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze, sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby 
        w tym zakresie:

7.  Wykaz wykonanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji         medycznej potwierdzającej rozpoznanie (w załączeniu):

Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (data)............................................................

Czy nastąpiło istotne pogorszenie stanu zdrowia?                                                             * TAK / NIE

Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej? *  TAK / NIE

Osoba wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji*   
                                                                                                                                                   * TAK / NIE
Osoba jest trwale niezdolna do udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania 
o niepełnosprawności*                                                                                                         *TAK / NIE

							            	..........................................................                       pieczątka i podpis lekarza

* właściwe zakreślić						   	         
* w przypadku osób niezdolnych do udziału w posiedzeniu składu orzekającego należy dostarczyć dodatkowo zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność uczestnictwa w posiedzeniu z powodu trwałej niezdolności do udziału w posiedzeniu ze względu na stan zdrowia.