Krosno Odrzańskie, …………………..………….
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
imię i nazwisko rodziców / opiekunów 

PANI
IZABELA SAŃKO
DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2
IM. J.KILIŃSKIEGO W KROŚNIE ODRZAŃSKIM

OŚWIADCZENIE
Na podstawie wytycznych przeciwepidemicznych Głównego Inspektora Sanitarnego z dla szkół, wydanych na podstawie art. 8a ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2019 r. poz. 59, oraz z 2020 r. poz. 322, 374 i 567), oświadczam, że wyrażam zgodę na pomiar przez pracowników Szkoły Podstawowej nr 2 im. J. Kilińskiego w Krośnie Odrzańskim  temperatury ciała mojego dziecka/ dziecka pozostającego pod moją opieką* – .......................................................................................... ucznia  klasy  ................., rano – przed przyjęciem dziecka do szkoły oraz jeżeli zaistnieje taka konieczność, w przypadku wystąpienia niepokojących objawów chorobowych na terenie szkoły podstawowej.
...............................................
(podpis rodzica/ opiekuna prawnego*)
_________________
* Niepotrzebne skreślić.