załącznik do wniosku	
o pozwolenie na budowę	
(PB-1)	

6. DANE KOLEJNYCH NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)	
Województwo: .................................................................................................................................................................	
Powiat: ...........................................................................	Gmina: ...................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: .............................................................	
Miejscowość: ................................................................................	Kod pocztowy: ........................................................	
Identyfikator działki ewidencyjnej4): 
1) ...............................................................................................................................	
2) ...............................................................................................................................
3) ...............................................................................................................................
4) ...............................................................................................................................
5) ...............................................................................................................................

	
9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.	
..........................................................................................................................................................................................	

4)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.