załącznik do wniosku	
o pozwolenie na budowę	
(PB-1)	

2.1. DANE DRUGIEGO / KOLEJNEGO INWESTORA	
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................................	
Kraj: ....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................	
Miejscowość: .......................................................	Kod pocztowy: .....................	Poczta: .............................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo):................................................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: ....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: ......................................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: ....................	
Miejscowość: ...........................................................	Kod pocztowy: ....................	Poczta: ............................................	
Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................	
Kraj: .....................................................................	Województwo: ..................................................................................	
Powiat: ...........................................................................	Gmina: ....................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: ..................... Nr lokalu: .......................	
Miejscowość: ..........................................................	Kod pocztowy:................	Poczta: .................................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .................................................................................................................................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................................	
	
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.	
..........................................................................................................................................................................................