WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ LUB ROZBIÓRKĘ (B-1)
(podstawa prawna: art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. ‒ Prawo budowlane)	
1.	Proszę wpisać nazwę organu właściwego do wydania pozwolenia (organ, do którego kierowany jest wniosek):	
	............................................................................................................................................................................................................................................	
2.	Proszę oznaczyć znakiem X cel złożenia wniosku:	
	 Wniosek o pozwolenie na budowę lub rozbiórkę	 Wniosek o zmianę pozwolenia na budowę lub rozbiórkę z dnia ................ nr ................	
3.	Proszę wpisać dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby):
(w przypadku konieczności podania danych drugiego lub kolejnych inwestorów lub danych pełnomocnika, dane te należy podać w formularzu B-4)	
	imię i nazwisko lub nazwa inwestora: .................................................................. kraj: .......................................... województwo: ...................................	
	powiat: ................................................................................................................. gmina: ..................................................................................................	
	miejscowość: ......................................................................... ulica: ....................................................................... nr domu: .............. nr lokalu: .............	
	kod pocztowy: ................................ telefon/e-mail (nieobowiązkowo): ..............................................................................................................................	
	adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby): ...............................................................................................................	
	............................................................................................................................................................................................................................................	
4.	Proszę; oznaczyć znakiem X odpowiedni rodzaj planowanej inwestycji (zamierzenia budowlanego):
(można zaznaczyć więcej niż 1)	
		Budowa nowego obiektu budowlanego/
nowych obiektów budowlanych		Rozbudowa obiektu budowlanego/
obiektów budowlanych		Nadbudowa obiektu budowlanego/
obiektów budowlanych	
		Odbudowa obiektu budowlanego/
obiektów budowlanych		Rozbiórka obiektu budowlanego/
obiektów budowlanych		Wykonanie robót budowlanych innych
niż wymienione	
5.	Proszę wpisać nazwę planowanej inwestycji (zamierzenia budowlanego)1):
(w przypadku konieczności podania większej ilości danych, dane te należy podać w formularzu B-4)	
	............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................	
6.	Proszę wpisać dane planowanej inwestycji (zamierzenia budowlanego):
(w przypadku konieczności podania większej liczby nieruchomości, należy je podać w formularzu B-4)	
	województwo: ................................................................................................ powiat: ........................................................................................................	
	gmina: ............................................................................................................ miejscowość: .............................................................................................	
	ulica: ............................................................................................................................ nr domu: .............. nr lokalu: .............. kod pocztowy: .................	
	jednostka ewidencyjna/obręb ewidencyjny/nr działki ewidencyjnej:	
	1) ........................................................................................................................................................................................................................................	
	2) ........................................................................................................................................................................................................................................	
	3) ........................................................................................................................................................................................................................................	
	4) ........................................................................................................................................................................................................................................	
	5) ........................................................................................................................................................................................................................................	
________________________________________________________
1) Na przykład: budynek mieszkalny, budynek inwentarski, droga gminna.	

7.	Proszę wskazać załączniki do wniosku:
(w przypadku konieczności wskazania większej liczby załączników, dane te należy podać w formularzu B-4)	
	1) ...................................................................................................................................................................................................................................	
	2) ...................................................................................................................................................................................................................................	
	3) ...................................................................................................................................................................................................................................	
	4) ...................................................................................................................................................................................................................................	
	5) ...................................................................................................................................................................................................................................	
8.	Proszę oznaczyć znakiem X w przypadku dołączania formularza B-4
 Dołączam formularz B-4	
....................................................................................................................................................................
Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu (w przypadku
składania wniosku przez kilku inwestorów lub osób upoważnionych podpis składa każda z nich)	
	Wypełnia organ	
	Data wpływu wniosku: ............................................................................................. Nr rejestru: ..............................................................................................................	
	Podpis osoby przyjmującej wniosek: ...........................................................................................................................................................................................................	
Informacja dotycząca załączników
I.	Zgodnie z art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. ‒ Prawo budowlane do wniosku o pozwolenie na budowę należy dołączyć:
1)	cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi
oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 (zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego), aktualnym na
dzień opracowania projektu; nie dotyczy to uzgodnienia i opiniowania przeprowadzanego w ramach oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko
albo oceny oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000;
2)	oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;
3)	decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym;
4)	pozwolenia, o których mowa w art. 23 ust. 1 (pozwolenie ustalające lokalizację sztucznych wysp, konstrukcji i urządzeń w polskich obszarach morskich
oraz określające warunki ich wykorzystania na tych obszarach) i art. 26 ust. 1 (pozwolenie ustalające lokalizację kabli lub rurociągów na obszarach
morskich wód wewnętrznych i morza terytorialnego i warunki ich utrzymywania na tych obszarach), oraz decyzję, o której mowa w art. 27 ust. 1 (decyzja
ministra właściwego do spraw gospodarki morskiej w zakresie układania i utrzymywania kabli lub rurociągów w wyłącznej strefie ekonomicznej, wydana po
zasięgnięciu opinii ministrów właściwych do spraw: energii, gospodarki, kultury i ochrony dziedzictwa narodowego, rybołówstwa, środowiska, gospodarki
wodnej, wewnętrznych oraz Ministra Obrony Narodowej) ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji
morskiej, jeżeli są one wymagane;
5)	w przypadku obiektów zakładów górniczych oraz obiektów usytuowanych na terenach zamkniętych i terenach, o których mowa w art. 82 ust. 3 pkt 1 (na
terenie pasa technicznego, portów i przystani morskich, morskich wód wewnętrznych, morza terytorialnego i wyłącznej strefy ekonomicznej, a także na
innych terenach przeznaczonych do utrzymania ruchu i transportu morskiego), postanowienie o uzgodnieniu z organem administracji architektoniczno-
-budowlanej, o którym mowa w art. 82 ust. 2, projektowanych rozwiązań w zakresie:
a)	linii zabudowy oraz elewacji obiektów budowlanych projektowanych od strony dróg, ulic, placów i innych miejsc publicznych,
b)	przebiegu i charakterystyki technicznej dróg, linii komunikacyjnych oraz sieci uzbrojenia terenu, wyprowadzonych poza granice terenu zamkniętego,
portów morskich i przystani morskich, a także podłączeń tych obiektów do sieci użytku publicznego;
6)	w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej:
a)	wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych,
b)	uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych;
7)	umowę urbanistyczną, jeżeli jej zawarcie jest wymagane zgodnie z miejscowym planem rewitalizacji.
II	Zgodnie z art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane do wniosku o pozwolenie na budowę obiektów budowlanych:
1)	których wykonanie lub użytkowanie może stwarzać poważne zagrożenie dla użytkowników, takich jak: obiekty energetyki jądrowej, rafinerie, zakłady
chemiczne, zapory wodne lub
2)	których projekty budowlane zawierają nowe, niesprawdzone w krajowej praktyce, rozwiązania techniczne, nieznajdujące podstaw w przepisach i Polskich
Normach
‒	należy dołączyć specjalistyczną opinię wydaną przez osobę fizyczną lub jednostkę organizacyjną wskazaną przez właściwego ministra.
III.	Zgodnie z art. 33 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę należy dołączyć:
1)	zgodę właściciela obiektu;
2)	szkic usytuowania obiektu budowlanego;
3)	opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych;
4)	opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia;
5)	pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, a także inne dokumenty, wymagane przepisami szczególnymi; nie dotyczy to uzgodnienia i opinii
uzyskiwanych w ramach oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko albo oceny oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000;
6)	w zależności od potrzeb, projekt rozbiórki obiektu.
IV.	Obowiązek dołączenia załączników może wynikać również z przepisów odrębnych.