(pieczęć Wykonawcy)	Załącznik nr 3 do SIWZ	
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
– Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r. poz. 1579) 
o braku podstaw do wykluczenia z  udziału w postępowaniu
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest: 
„Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych z terenu nieruchomości
zamieszkałych i niezamieszkałych na terenie gm. Brzeźnica”
oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 1 oraz ust. 5 pkt. 1 i 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych 
........................................................................................
(miejscowość, data)		........................................................................................
(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, 
NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA*
Oświadczam(y), że nw. podmiot(y), na którego(ych) zasoby powołuję(emy) się w niniejszym postępowaniu:
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
(pełna nazwa, adres, w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie podlega(ją) wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia
........................................................................................
(miejscowość, data)		........................................................................................
(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, 
NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA
Oświadczam(y), że nw. podmiot(y), będący(e) Podwykonawcą(ami) się w niniejszym postępowaniu:
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
(pełna nazwa, adres, w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie podlega(ją) wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia
........................................................................................
(miejscowość, data)		........................................................................................
(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)	
Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom odpowiedzialności karnej związanej ze składaniem fałszywych oświadczeń.
........................................................................................
(miejscowość, data)		........................................................................................
(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)