(pieczęć Wykonawcy)	Załącznik nr 4 do SIWZ	

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
– Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r. poz. 1579) 
o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest: 
„Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych z terenu nieruchomości
zamieszkałych i niezamieszkałych na terenie gm. Brzeźnica”
oświadczam(y), że spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w z art. 22 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych

Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom odpowiedzialności karnej związanej ze składaniem fałszywych oświadczeń.
........................................................................................
(miejscowość, data)		........................................................................................
(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)