(pieczęć Wykonawcy)	Załącznik nr 5 do SIWZ	
WYKAZ WYKONANYCH USŁUG

Lp.	Odbiorca
(miejsce wykonania)	Rodzaj usług
(w odniesieniu do przedmiotu zamówienia)	Data 
wykonania zamówienia
(rozpoczęcie-zakończenie)	Wielkość
zamówienia 
w Mg	Wartość 
zamówienia brutto
w PLN	Dokument potwierdzający,
że zamówienie zostało prawidłowo ukończone	

							

Ilość pozycji niniejszego wykazu nie jest w żaden sposób limitowana i zależy od potrzeb Wykonawcy.

........................................................................................
(miejscowość, data)		........................................................................................
(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)