…………………………………………….                                                                	……………………………………………………
      Pieczątka Organizacji                                                                                                                                         miejscowość, data

Zaktualizowany harmonogram oraz kosztorys do zadania pn.

1. Harmonogram na rok 2017
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)	
	Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania)	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy	
Lp.				

1		

2

	
3		
		
4		

			

2. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok 2017
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)	
Kategoria
kosztu
	 Rodzaj kosztów
 (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)
	Liczba jednostek
	Koszt
jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary 	Koszt
całkowity
(w zł)
	z wnioskowanej
dotacji 
(w zł)
	z innych środków finansowych
(w zł)	 z wkładu osobowego
 (w zł)	z wkładu rzeczowego
 (w zł)	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z harmonogra-mem	
I	Koszty merytoryczne	

Nr
poz.
	
Koszty po stronie:

	  

	

	  

	

												

	
Razem:

II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne	
 	Nr
poz.	Koszty po stronie: 

………………………………………. :  
(nazwa oferenta)	  

	

	  

	

										

										

		  	  		  	  	  			
	
Razem:
							
III
	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem:	…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 1)	

	  

	
		
…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 2)							
	Ogółem:							

		

3. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1	Wnioskowana kwota dotacji	zł	

2	
Inne środki finansowe ogółem):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	
zł	
	2.1 	Środki finansowe własne	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 		
	2.4	Pozostałe	
zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji	%	

	
                                                                                                                                                                                            …………………………………………………….
                                                                                                                                                                                                                     podpis