Załącznik nr 1
                                                                                                                  do uchwały nr XIX/113/2017
                                                                                                                  Rady Gminy Brzeźnica
                                                                                                                  z dnia 17  lutego 2017 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ
NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE 
PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW
POŁOŻONYM NA OBSZARZE GMINY BRZEŹNICA
w roku …………

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY	
TYTUŁ ZADANIA	
	
A. DANE O ZABYTKU	
1. Nazwa zabytku	
	
2. Nr w rejestrze zabytków		
3. Data wpisu do rejestru zabytków		
4. Adres zabytku lub miejsce jego przechowywania
		
B. DANE O WNIOSKODAWCY	
1. Osoba fizyczna	
Imię i nazwisko		
Adres 
		
NIP		
Nr telefonu		
Nr faxu		
Adres e-mail		
2. Osoba prawna	
Pełna nazwa wnioskodawcy		
Adres 
 		
Forma organizacyjno-prawna wnioskodawcy		
NIP		
REGON		
KRS		
Osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli 
i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych	
a. Imię i nazwisko		
b. Stanowisko		
c. Nr telefonu		
d. Nr faxu		
e. Adres e-mail		
3.KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY 	
Nazwa banku		
Nr konta wnioskodawcy		
D. TYTUŁ DO WŁADANIA ZABYTKIEM	
1. Własność/użytkowanie wieczyste/dzierżawa/inna		
2. Obiekt został ujawniony w księdze wieczystej	
Nr KW		
Sąd Rejonowy		
3. bądź Inny dokument np. ( wypis z rejestru gruntów)	
	
II. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH KTÓRE MAJĄ BYĆ OBJĘTE DOTACJĄ	
A.	ZAKRES RZECZOWY PRAC LUB ROBÓT ( ze wskazaniem , czy wniosek dotyczy prac interwencyjnych). 

B.	UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRAC LUB ROBÓT

C. TERMIN REALIZACJI ZADANIA  
	
Rozpoczęcie: 
Zakończenie: 	
D. UZYSKANE POZWOLENIA
	
Rodzaj pozwolenia	Nazwa organu	Numer  dokumentu	Data wydania	
Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku			
	
Program prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym				
Pozwolenie na budowę/
zgłoszenie robót budowlanych				
Zalecenia konserwatorskie lub opinia oceniająca zakres rzeczowy zadania   (dot. np. wniosku na wykonanie dokumentacji i in.)				
E. PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI PRAC LUB ROBÓT ORAZ ŹRÓDŁA ICH 
FINANSOWANIA
	
Źródła  finansowania	Kwota (zł)	Udział w całości kosztów (w%)	
Ogólny koszt prac objętych wnioskiem
			
Wnioskowane dofinansowanie

III. PODMIOT U KTÓREGO WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O DOTACJĘ NA PRACE OBJĘTE WNIOSKIEM	
	TAK/NIE	Wysokość wnioskowanej dotacji	
Minister właściwy do spraw Kultury i Ochrony Dziedzictwa Narodowego 			
Wojewódzki Konserwator Zabytków 			
Marszałek Województwa Lubuskiego 			
Starosta Żagański 			

Imię i Nazwisko	Stanowisko	Pieczęć imienna, podpis i data	

WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH PRZY SKŁADANIU WNIOSKU

1.	decyzja o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty,
2.	dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku, przy którym mają być prowadzone prace lub roboty
3.	kosztorys i harmonogram przewidywanych do wykonania prac lub robót, 
4.	pozwolenie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Zielonej Górze na przeprowadzenie prac lub robót, które mają być przedmiotem dotacji,