FORMULARZ ZGŁOSZENIA

kandydata na członka komisji konkursowej do opiniowania ofert złożonych w ramach otwartego konkursu ofert na powierzenie realizacji zadań publicznych  w zakresie zadań samorządu gminy w roku 2018 organizacjom prowadzącym działalność pożytku publicznego w zakresie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych.

DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI
DEKLARUJĄCEGO WOLĘ UDZIAŁU 
W KOMISJI KONKURSOWEJ W OBSZARZE DZIAŁALNOŚCI NA RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH OBEJMUJĄCEJ W SZCZEGÓLNOŚCI:
Realizację następujących przedsięwzięć:
1)	prowadzenie rehabilitacji osób niepełnosprawnych w formie m.in. rehabilitacji ruchowej, integracji sensorycznej, logopedii, dogoterapii, hipoterapii, terapii w wodzie;
2)	prowadzenie grupowych i indywidualnych zajęć mających na celu:
- nabywanie, rozwijanie i podtrzymywanie umiejętności niezbędnych do samodzielnego funkcjonowania osób niepełnosprawnych,
- rozwijanie umiejętności sprawnego komunikowania się osób  niepełnosprawnych z otoczeniem,
- usprawnianie i wspieranie funkcjonowania osób niepełnosprawnych w różnych rolach społecznych i w różnych środowiskach;
3)	organizowanie i prowadzenie szkoleń, kursów, warsztatów dla członków rodzin osób niepełnosprawnych, opiekunów, kadry i wolontariuszy bezpośrednio zaangażowanych w proces rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych, ze szczególnym uwzględnieniem zagadnień dotyczących procesu integracji osób niepełnosprawnych w najbliższym środowisku i społeczności lokalnej, zwiększania ich aktywności życiowej i zaradności osobistej oraz niezależności ekonomicznej, podnoszenia umiejętności pracy z osobami niepełnosprawnymi, w tym sprawowania nad nimi opieki i udzielania pomocy w procesie ich rehabilitacji;
4)	organizowanie imprez kulturalnych, sportowych, turystycznych i rekreacyjnych dla osób niepełnosprawnych wspierających ich aktywność w tych dziedzinach;
5)	prowadzenia poradnictwa psychologicznego, społeczno-prawnego oraz udzielanie informacji na temat przysługujących uprawnień, dostępnych usług, sprzętu rehabilitacyjnego i pomocy technicznej dla osób niepełnosprawnych; 
6)	prowadzenia kampanii informacyjnych na rzecz integracji osób niepełnosprawnych i przeciwdziałaniu ich dyskryminacji; 

Imię i nazwisko kandydata: …………………………………………………………………………………….

Dane kontaktowe kandydata: ………………………………………………………………………………….
                                                                		(adres do korespondencji, tel. kontaktowy, e-mail)

……………………………………………………………………………………………………………………….

Nazwa organizacji pozarządowej/podmiotu i adres siedziby: …………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….
                                                 (proszę podać pełną nazwę organizacji pozarządowej/podmiotu)

Funkcja pełniona w organizacji pozarządowej/podmiocie: ……………………………………………….

Oświadczam iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rekrutacji i uczestnictwa w komisji konkursowej zgodnie z ustawą               z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.).

………………………………………….	……………………………………….……………   
 (miejscowość, data)                                                            	(czytelny podpis kandydata)

Pieczątka imienna lub czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji pozarządowej/podmiotu, z ramienia którego występuje kandydat:

………………………………………………….