Krosno Odrzańskie, dnia ___ - ___ - 2023 r. 
	       (miejscowość)	             (dzień   miesiąc    rok)
........................................
          (imię, imiona)

........................................
  (nazwisko wnioskodawcy)

........................................
           (imię ojca)

........................................
(data urodzenia (dd/mm/rrrr)

                                      (numer ewidencyjny PESEL )
Adres zamieszkania:

........................................
   (gmina, miasto, dzielnica)

.......................................................
                  (miejscowość)

ul. ...................................................

nr domu ............

nr mieszkania ............
Urząd Miasta 
w Krośnie Odrzańskim
Na postawie art. 32 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1319) proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania, wydawanego w przypadku zmiany miejsca pobytu przed dniem wyborów do Sejmu i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 15 października 2023 r. w obwodzie miejsca pobytu.
	........................................
	(podpis wyborcy)