Wniosek o udostępnienie informacji publicznej
Pobierz dane XMLDrukuj informacjęSzczegóły informacji
Akapit nr 1 - brak tytułu
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
dostęp do przeglądania informacji w Gminie | kserokopia | pliki komputerowe |
RODZAJ NOŚNIKA:
dyskietka 3,5 | CD-ROM |
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ..............................................
Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...............................................................
..............................................................................................................................
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ..............................................
Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...............................................................
..............................................................................................................................
Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)
..................................................... ........................................................
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Gmina Zielona Góra zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej
Załączniki
Rejestr zmian
Podmiot udostępniający informację: | Podmiot udostępniający informację: Gmina Zielona Góra |
||
---|---|---|---|
Osoba, która wytworzyła informację: | Osoba, która wytworzyla informację: Wójt Gminy Zielona Góra |
Data wytworzenia informacji: | Data wytworzenia informacji: 2004-12-21 |
Osoba, która odpowiada za treść: | Osoba, która odpowiada za treść: Wójt Gminy Zielona Góra |
Data wprowadzenia do BIP | Data wprowadzenia do BIP 2004-12-21 22:15:53 |
Wprowadził informację do BIP: | Wprowadził informację do BIP: |
Data udostępnienia informacji: | Data udostępnienia informacji: 2004-12-21 22:19:04 |
Osoba, która zmieniła informację: | Osoba, która zmieniła informację: |
Data ostatniej zmiany: | Data ostatniej zmiany: 2004-12-21 22:19:04 |
Artykuł był wyświetlony: | Artykuł był wyświetlony: 5773 raz(y) |