Wniosek o udzielenie zezwolenia
na utworzenie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego

								
WIELKOPOWIERZCHNIOWE OBIEKTY HANDLOWE
Ustawa z dnia 11 maja 2007 r. o tworzeniu i działaniu wielkopowierzchniowych obiektów handlowych 
Dz. U. z dnia 17.07.2007 r. Nr 127,poz.880 
data wejścia w życie:18.09.2007 r. 
						Wójt Gminy Zielona Góra
						ul. Generała Jarosława Dąbrowskiego 41
						65-021 Zielona Góra			

nazwa przedsiębiorcy

tel./ tel.kom./ fax/ adres e-mail

siedziba lub adres zamieszkania przedsiębiorcy 

adres wykonywania działalności 

imię, nazwisko i adres zamieszkania pełnomocnika, w przypadku udzielenia pełnomocnictwa przez przedsiębiorcę

numer w Rejestrze Przedsiębiorców lub Ewidencji Działalności Gospodarczej

numer identyfikacji podatkowej (NIP) 

zgodnie z załączonym zaświadczeniem o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej/
odpisem z Rejestru Przedsiębiorców
wskazanie przedmiotu działalności gospodarczej 

wskazanie nieruchomości, na której planowane jest utworzenie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego z oznaczeniem księgi wieczystej oraz danych z ewidencji gruntów i budynków

adres wielkopowierzchniowego obiektu handlowego lub dokładny opis jego lokalizacji

maksymalna powierzchnia sprzedaży* (słownie) 

maksymalna całkowita powierzchnia, jaką będzie zajmował wielkopowierzchniowy obiekt handlowy wraz z infrastrukturą towarzyszącą, w szczególności magazynami i parkingami (słownie). Należy dołączyć szkic funkcjonalny obiektu z zaznaczeniem powierzchni całkowitej i powierzchni sprzedaży na poszczególnych kondygnacjach.

branża sprzedaży (w szczególności spożywcza, budowlana, odzieżowa, motoryzacyjna, ogrodnicza) – określona wg „działów” oznaczonych dwucyfrowymi symbolami w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) wprowadzonej rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 6 kwietnia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (Dz. U. z 2004, Nr 89, poz. 844), np. 01 – Produkty rolnictwa i łowiectwa, 15 – Artykuły spożywcze i napoje, 17 – Wyroby włókiennicze (tekstylia), 24 – Chemikalia, wyroby chemiczne i włókna sztuczne, 34 – Pojazdy samochodowe, przyczepy i naczepy.** 

rodzaj usług, jakie będą świadczone w wielkopowierzchniowym obiekcie handlowym – określonych wg „działów” oznaczonych dwucyfrowymi symbolami w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) wprowadzonej rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 6 kwietnia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (Dz. U. z 2004, Nr 89, poz. 844), np. 55 – Usługi hotelarskie i gastronomiczne, 63 – Usługi wspomagające na rzecz transportu, usługi turystyczne, 64 – Usługi pocztowe i telekomunikacyjne, 65 – Usługi pośrednictwa finansowego, z wyłączeniem ubezpieczeń i funduszy emerytalno-rentowych.**

deklarowana wartość inwestycji związanej z utworzeniem wielkopowierzchniowego obiektu handlowego 

Dokumenty wymagane do złożenia wniosku: 
-	poświadczone za zgodność zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub poświadczony za godność odpis z Rejestru Przedsiębiorców
-	pełnomocnictwo, w przypadku jego udzielenia przez przedsiębiorcę osobie trzeciej 

Dokumenty, które mogą być załączone do wniosku:
-	analizy lub opinie dotyczące oceny skutków utworzenia wielkopowierzchniowego obiektu handlowego

W związku z wykonywaniem działalności gospodarczej w zakresie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2, 4, 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Zielona Góra, dnia -----------------------------

								---------------------------------
								     podpis wnioskodawcy

* powierzchnia sprzedaży – należy rozumieć przez to, tę część ogólnodostępnej powierzchni obiektu 	handlowego stanowiącego całość techniczno-użytkową, przeznaczonego do sprzedaży detalicznej, 	w której odbywa się bezpośrednia sprzedaż towarów ( bez wliczania do niej powierzchni usług 	i gastronomii oraz powierzchni pomocniczej, do której zalicza się powierzchnię magazynów, biur, 	komunikacji, ekspozycji wystawowej itp.) 

**  Wykaz tablic klasyfikacyjnych PKWiU wraz z określeniem poszczególnych „działów” sprzedaży 	i usług, dostępny jest m.in. na stronie internetowej Głównego Urzędu Statystycznego 	(www.stat.gov.pl) – w zakładce „Klasyfikacje”.