Wniosek o udzielenie zezwolenia
na działanie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego
- dla przedsiębiorców, o których mowa w art. 15 i 17 ustawy*

								
WIELKOPOWIERZCHNIOWE OBIEKTY HANDLOWE
Ustawa z dnia 11 maja 2007 r. o tworzeniu i działaniu wielkopowierzchniowych obiektów handlowych 
Dz. U. z dnia 17.07.2007 r. Nr 127,poz.880 
data wejścia w życie:18.09.2007 r. 

    						Wójt Gminy Zielona Góra
						ul. Generała Jarosława Dąbrowskiego 41
						65-021 Zielona Góra

nazwa przedsiębiorcy

tel./ tel.kom./ fax/ adres e-mail

siedziba lub adres zamieszkania przedsiębiorcy 

adres wykonywania działalności 

imię, nazwisko i adres zamieszkania pełnomocnika, w przypadku udzielenia pełnomocnictwa przez przedsiębiorcę

numer w Rejestrze Przedsiębiorców lub Ewidencji Działalności Gospodarczej

numer identyfikacji podatkowej (NIP) 

zgodnie z załączonym zaświadczeniem o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej/ odpisem z Rejestru Przedsiębiorców 
wskazanie przedmiotu działalności gospodarczej

wskazanie nieruchomości, na której działa wielkopowierzchniowy obiekt handlowy lub planowane jest jego utworzenie z oznaczeniem księgi wieczystej oraz danych z ewidencji gruntów i budynków

adres wielkopowierzchniowego obiektu handlowego lub dokładny opis jego lokalizacji

maksymalna powierzchnia sprzedaży** (słownie)

maksymalna całkowita powierzchnia, jaką będzie zajmował wielkopowierzchniowy obiekt handlowy wraz z infrastrukturą towarzyszącą, w szczególności magazynami i parkingami (słownie). Należy dołączyć szkic funkcjonalny obiektu z zaznaczeniem powierzchni całkowitej i powierzchni sprzedaży na poszczególnych kondygnacjach.

branża sprzedaży (w szczególności spożywcza, budowlana, odzieżowa, motoryzacyjna, ogrodnicza) – określona wg „działów” oznaczonych dwucyfrowymi symbolami w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) wprowadzonej rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 6 kwietnia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (Dz. U. z 2004, Nr 89, poz. 844), np. 01 – Produkty rolnictwa i łowiectwa, 15 – Artykuły spożywcze i napoje, 17 – Wyroby włókiennicze (tekstylia), 24 – Chemikalia, wyroby chemiczne i włókna sztuczne, 34 – Pojazdy samochodowe, przyczepy i naczepy.***

rodzaj usług, jakie będą świadczone w wielkopowierzchniowym obiekcie handlowym – określonych wg „działów” oznaczonych dwucyfrowymi symbolami w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) wprowadzonej rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 6 kwietnia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (Dz. U. z 2004, Nr 89, poz. 844), np. 55 – Usługi hotelarskie i gastronomiczne, 63 – Usługi wspomagające na rzecz transportu, usługi turystyczne, 64 – Usługi pocztowe i telekomunikacyjne, 65 – Usługi pośrednictwa finansowego, z wyłączeniem ubezpieczeń i funduszy emerytalno-rentowych.***

Dokumenty wymagane do złożenia wniosku: 
-	poświadczone za zgodność zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub poświadczony za zgodność odpis z Rejestru Przedsiębiorców
-	pełnomocnictwo, w przypadku jego udzielenia przez przedsiębiorcę osobie trzeciej 

Przedsiębiorca może dołączyć jeden z niżej wymienionych dokumentów:
-	decyzja na użytkowanie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego
-	pozwolenie na budowę wielkopowierzchniowego obiektu handlowego
-	oświadczenie o złożeniu wniosku o pozwolenie na budowę wielkopowierzchniowego obiektu handlowego

W związku z wykonywaniem działalności gospodarczej w zakresie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2, 4, 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r.. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Zielona Góra, dnia -----------------------------

							--------------------------------
							    podpis wnioskodawcy

* art.15.1. Do spraw wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie ustawy stosuje się 	przepisy dotychczasowe.
	2. Za wszczęcie sprawy rozumie się złożenie przez przedsiębiorcę wniosku o pozwolenie na budowę 	wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, spełniającego warunki, o których mowa w art. 33 	ust. 1 i 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r – Prawo budowlane.
	3. W przypadku, o którym mowa w ust.1,art.17 stosuje się odpowiednio.

	art. 17.1 W terminie 30 dni od dnia wejścia w życie ustawy przedsiębiorca będący właścicielem 	wielkopowierzchniowego obiektu handlowego albo działający w jego imieniu administrator lub 	zarządca takiego obiektu złoży do właściwego organu zezwalającego wniosek zawierający dane, 	o których mowa w art. 4 ust.1 pkt.105 i pkt.7 lit.a i b oraz ust. 2.

**  powierzchnia sprzedaży – należy rozumieć prze to  tę część ogólnodostępnej powierzchni obiektu 	handlowego stanowiącego całość techniczno-użytkową, przeznaczonego do sprzedaży detalicznej, 	w której obywa się bezpośrednia sprzedaż towarów (bez wliczania do niej powierzchni usług 	i gastronomii oraz powierzchni pomocniczej, do której zalicza się powierzchnie magazynów, biur, 	komunikacji, ekspozycji wystawowej itp.) 

*** Wykaz tablic klasyfikacyjnych PKWiU wraz z określeniem poszczególnych „działów” sprzedaży 	i usług, dostępny jest m.in. na stronie internetowej Głównego Urzędu Statystycznego 	(www.stat.gov.pl) – w zakładce „Klasyfikacje”.