Załącznik nr 1 

………………………………………………………………….
(pieczęć podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia)	………………………………………………………………….
(poświadczenie i data złożenia wniosku)	

Wzór wniosku 
o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki wsparcia dziennego 
na terenie Gminy Zielona Góra

składany na podstawie art. 18 oraz art. 19 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zstępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 z późn. zm.)

1. Nazwa podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Forma prawna podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki
………………………………………………………………………………………………………………………
NIP ………………………………………….  REGON ………….……....……………..……..………..………
3. Siedziba podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Dane osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
5. Nazwa placówki
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
6. Adres placówki
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
7. Dane osoby/osób upoważnionych do prowadzenia placówki 
Imię i nazwisko ………………………………………………….…………Nr tel. ……………………………
Imię i nazwisko ………………………………………………….…………Nr tel. ……………………………
Nr faksu ……………………………… Adres e-mail ……………….………………………………….……..
8. Forma prowadzenia placówki (zaznaczyć)
a)	opiekuńcza,
b)	specjalistyczna,
c)	pracy podwórkowej realizowanej przez wychowawcę
d)	formy połączone:

……………………………………………………………………………………………………………
(należy podać formy łączone spośród pkt a-c)
9. Liczba miejsc w placówce
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
10. Opis warunków lokalowych
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
11. Struktura zatrudnienia i kwalifikacje pracowników zatrudnionych w placówce
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczenia
1.	Wnioskodawca oświadcza, że:
a)	placówka będzie funkcjonować zgodnie z przepisami od art. 23 do art. 28 ustawy 
z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887, z późn. zm.),
b)	nie zostało wydane prawomocne orzeczenie zakazujące podmiotowi wnioskującemu wykonywania działalności objętej zezwoleniem,
c)	wszystkie podane we wniosku i w załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
d)	zna treść art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, w brzmieniu: „kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub 
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę 
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.
2.	Wnioskodawca zobowiązuje się do aktualizacji danych w przypadku jakichkolwiek zmian dotyczących funkcjonowania placówki wsparcia dziennego.

………………………………………………………………….
 (miejscowość, data)	………………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)	

Załączniki:
1.	Dokumenty potwierdzające tytuł prawny do nieruchomości, na terenie której placówka wsparcia dziennego ma prowadzić działalność;
2.	Odpis z właściwego rejestru;
3.	Oświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON oraz numerze identyfikacji podatkowej NIP;
4.	Pozytywne opinie właściwego miejscowo komendanta powiatowego lub miejskiego Państwowej Straży Pożarnej i właściwego państwowego inspektora sanitarnego o warunkach bezpieczeństwa i higieny                 w budynku, w którym będzie mieścić się placówka wsparcia dziennego, oraz najbliższym jego otoczeniu, mając na uwadze specyfikę placówki;
5.	Statut placówki wsparcia dziennego lub jego projekt;
6.	Regulamin organizacyjny placówki wsparcia dziennego lub jego projekt;
7.	Informację o sposobie finansowania placówki wsparcia dziennego oraz o niezaleganiu w regulowaniu zobowiązań podatkowych i składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarancyjnych Świadczeń Pracowniczych;
8.	Dokumenty poświadczające kwalifikacje kierownika placówki oraz kadry zatrudnionej w placówce wychowawców/pedagoga/psychologa.
9.	Pełnomocnictwo lub jego kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem, jeżeli wnioskodawca działa poprzez pełnomocnika.