WNIOSEK
 				Gorzów Wlkp. dnia.......................................

Urząd Miasta
Gorzowa Wlkp.

(imię i nazwisko lub nazwa właściciela/wszystkich współwłaścicieli)1)

	
(adres właściciela/wszystkich współwłaścicieli) 2)
(ulica/miejscowość)
	
(nr PESEL lub REGON1),2))/data urodzenia3))
	
(nr telefonu)
Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu 	
– wyrejestrowanie i zawiadamiam o nabyciu/zbyciu4) następującego pojazdu:

1.	rodzaj pojazdu i przeznaczenie	
2.	marka, typ, model 	
3.	rok produkcji 	
4.	numer VIN / nr nadwozia, podwozia lub ramy 	
5.	dotychczasowy numer rejestracyjny 	
6.	numer karty pojazdu, jeżeli była wydana 	
7.	sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia 5)	
Data nabycia/zbycia4) dotychczas zarejestrowanego pojazdu 	
Dane nabywcy/zbywcy4) dotychczas zarejestrowanego pojazdu	
(imię i nazwisko lub nazwa)
	
(PESEL lub REGON adres: ulica, miejscowość)

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.	 	
2.	 	
3.	 	
4.	 	
5.	 	
[] Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych: [] jednorzędowych [] dwurzędowych.
[] Wnoszę o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego [] Oświadczam, iż tablice rejestracyjne są utrzymane w należytym stanie i są czytelne.
[] Wnoszę o wydanie „zielonych” tablic rejestracyjnych dla pojazdu wykorzystującego do napędu wyłącznie energię elektryczną akumulowaną przez podłączenie do zewnętrznego źródła zasilania lub wytworzoną z wodoru w zainstalowanych w nim ogniwach paliwowych.
[] Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu6): ............................ 
[] Oświadczam, że w pojeździe są zmniejszone wymiary miejsca konstrukcyjnie przeznaczonego do umieszczenia tablic rejestracyjnych zmniejszonych i wnoszę o wydanie tych tablic.6)
[] Oświadczam, że zawiadomienie o zbyciu pojazdu składam za zgodą większości współwłaścicieli.7)
[] Oświadczam, że zapoznałem/łam się - otrzymałem/łam klauzulę informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych w Wydziale Komunikacji UM Gorzowa Wlkp.
Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

.......................................................
(podpis właściciela)

Oświadczam, iż pojazd został sprowadzony z zagranicy:
[] bez tablic rejestracyjnych lub
[] istnieje konieczność zwrotu tablic rejestracyjnych do organu rejestrującego państwa, z którego pojazd został sprowadzony.

.......................................................
(podpis właściciela)

1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2) Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
4) Niepotrzebne skreślić.
5) Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej, rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, gdy datą sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej jest dzień po dniu 31 grudnia 2019 r.
6) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych.
7) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu zawiadamia o zbyciu pojazdu.