nazwisko i imię / nazwa

adres zamieszkania / siedziba
O Ś W I A D C Z E N I E

	Oświadczam co następuje: 	

	

	Powyższe oświadczenie składam w związku 	

( podać w jakiej sprawie)
	świadom/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3.

					
	(podpis i pieczęć pracownika)	(data, imię i nazwisko)
wkm-21