Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
(ulica/miejscowość)
Wydział Komunikacji
	
nr telefonu
Wniosek

	Wnoszę o wydanie decyzji o nadaniu i umieszczeniu cech identyfikacyjnych w Okręgowej Stacji Kontroli Pojazdów:

(numer i nazwa Okręgowej Stacji Kontroli Pojazdów)

w związku z:
   1:	wnioskiem o zarejestrowanie pojazdu rodzaj 	 marki „SAM” zbudowanego przy wykorzystaniu nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji własnej,
   2:	dokonaną wymianą ramy lub podwozia bez numeru fabrycznego w pojeździe marki 	, nr rej 	,
   3:	zatarciem lub sfałszowaniem cechy identyfikacyjnej pojazdu marki 	, nr rej 	, odzyskanego po kradzieży,
   4:	nabyciem na licytacji publicznej lub od podmiotu wykonującego orzeczenie o przepadku pojazdu marki 	............ na rzecz Skarbu Państwa w którym cecha identyfikacyjna uległa zatarciu lub sfałszowaniu,
   5:	prawomocnym orzeczeniem sądu, w którym zostało ustalone prawo własności pojazdu a cecha identyfikacyjna uległa zatarciu lub sfałszowaniu,
   6:	skorodowaniem lub zniszczeniem cechy identyfikacyjnej pojazdu, co zostało potwierdzone pisemną opinią rzeczoznawcy o którym mowa w art. 79a ustawy Prawo o ruchu drogowym, wskazującą pierwotne cechy identyfikacyjne lub jednoznacznie wykluczającą ingerencję w pole numerowe w celu umyślnego ich zniszczenia lub sfałszowania.

Na podstawie przedłożonych niżej dokumentów:
1. 	
2. 			
3. 		

			
	(podpis i pieczęć pracownika)		(data, imię i nazwisko)

 - zaznaczyć właściwe