Gorzów Wlkp. dnia ………………………..
	
nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
(ulica/miejscowość)
Wydział Komunikacji
	
nr telefonu
Wniosek o wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych / wydanie dodatkowej tablicy rejestracyjnej.

	Proszę o      [ ] wtórnik          [ ] „zielonych” tablic rejestracyjnych     [ ] 1szt. [ ] 2szt. 

o numerze rejestracyjnym 	 

wydanych dla pojazdu oznaczonego numerem VIN albo nadwozia, podwozia lub ramy 	

w związku z ich [ ] zniszczeniem          [ ] zagubieniem              [ ] kradzieżą                         [ ] nie dotyczy

Do wniosku dołączam:
[]	Dowód rejestracyjny.
[]	Tablice (tablicę) rejestracyjne.

	Proszę o [ ] wydanie dodatkowej           [ ] „zielonej” tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika 

zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną o numerze rejestracyjnym ……………………………….

numer VIN albo nadwozia, podwozia lub ramy 	
[]	Do wniosku dołączam dowód rejestracyjny.
POUCZENIE
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Art. 41 § 1  W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu.
Art. 41 § 2 W razie zaniedbania obowiązku określonego w §1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

[] Oświadczam, że działam za zgodą większości współwłaścicieli*.

(data, imię i nazwisko)

Oświadczenie**

Niniejszym oświadczam, co następuje: 	

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)

	
(podpis i pieczęć pracownika)
	
(adnotacje o złomowanych tablicach)

[] - zaznaczyć właściwe; * - niepotrzebne skreślić; ** - wypełnić w przypadku zgubienia tablic (tablicy) rejestracyjnych albo w przypadku kradzieży, zgubienia lub zniszczenia dodatkowej tablicy rejestracyjnej