Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
(ulica/miejscowość)
Wydział Komunikacji
	
nr telefonu
Wniosek o przekazanie do centralnej ewidencji pojazdów informacji o zwrocie zatrzymanego dowodu rejestracyjnego (pozwolenia czasowego).
Wniosek o zwrot zatrzymanego przez Policję dowodu rejestracyjnego (pozwolenia czasowego).

[] proszę o przekazanie do centralnej ewidencji pojazdów informacji o zwrocie zatrzymanego w dniu 	 dowodu rejestracyjnego (pozwolenia czasowego) pojazdu o numerze rejestracyjnym 		
[] proszę o wydanie zatrzymanego w dniu 	 dowodu rejestracyjnego pojazdu o numerze rejestracyjnym 	.
Do wniosku dołączam:

1.	Pokwitowanie za zatrzymany dowód rejestracyjny wystawione przez funkcjonariusza Policji.
2.	Zaświadczenie wystawione przez Stację Kontroli Pojazdów potwierdzające ustanie przyczyny zatrzymania dowodu rejestracyjnego. (jeśli jest wymagane).*
3.	Dowód własności pojazdu (w przypadku gdy właścicielem pojazdu jest osoba inna niż wpisana w dowodzie rejestracyjnym).*
4.				

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)
……………………………………..
(podpis i pieczęć pracownika)

Potwierdzam odbiór dowodu rejestracyjnego.

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)
* - niepotrzebne skreślić
[] – zaznaczyć właściwe