Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
(ulica/miejscowość)
Wydział Komunikacji
	
nr telefonu

Wniosek o dokonanie wpisu o zastawie rejestrowym w dowodzie rejestracyjnym.

Wnoszę o dokonanie zastawu rejestrowego na rzecz 		 na pojeździe marki 	 oznaczonego numerem rejestracyjnym 	 i odnotowanie tego faktu w dowodzie rejestracyjnym na podstawie:

[]	aktualnego lub pełnego odpisu z rejestru zastawów,
[] 	zaświadczenia wydanego przez centralną informację o zastawach rejestrowych wskazującego, że dany podmiot jako zastawca określonego przedmiotu zastawu rejestrowego jest wpisany do rejestru zastawów pod daną pozycją rejestru zastawów.

POUCZENIE
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Art. 41 § 1  W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu.
Art. 41 § 2 W razie zaniedbania obowiązku określonego w §1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

………………………………..
(data, imię i nazwisko)
……………………………………………
(podpis i pieczęć pracownika)

* - niepotrzebne skreślić
 - zaznaczyć właściwe