Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
(ulica/miejscowość)
Wydział Komunikacji
	
nr telefonu

Wniosek o umieszczenie w adnotacjach dowodu rejestracyjnego informacji o spełnieniu przez pojazd określonego poziomu emisji Euro.

	Wnoszę o dokonanie adnotacji w dowodzie rejestracyjnym pojazdu marki 	
oznaczonego numerem rejestracyjnym 	 potwierdzającej, iż pojazd spełnia następujący właściwy poziom emisji Euro - 	na podstawie:
[] roku produkcji,
[] załączonych niżej dokumentów.

Do wniosku dołączam:
[]	świadectwo zgodności WE albo
[]	świadectwo zgodności, albo
[]	dopuszczenie jednostkowe pojazdu, albo
[]	decyzję o uznaniu dopuszczenia jednostkowego pojazdu, albo
[]	świadectwo dopuszczenia indywidualnego WE pojazdu, albo
[]	wyciąg ze świadectwa homologacji lub odpis decyzji zwalniającej pojazd z homologacji,
[]	wyciąg ze świadectwa homologacji typu pojazdu, albo
[]	odpis decyzji zwalniającej z obowiązku uzyskania świadectwa homologacji typu pojazdu, albo
[]	oświadczenie producenta pojazdu lub jego upoważnionego przedstawiciela, że pojazd spełnia właściwe normy dotyczące poziomu emisji spalin Euro,
[]	dowód rejestracyjny pojazdu, 
[]	kartę pojazdu, jeżeli była wydana.

POUCZENIE
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Art. 41 § 1  W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu.
Art. 41 § 2 W razie zaniedbania obowiązku określonego w §1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)
……………………………………..
(podpis i pieczęć pracownika)

[] – zaznaczyć właściwe