Title: Gorzów Wlkp
Author: Konrad
Last saved by: Konrad Konik [UM Gorzów Wlkp.]
Company: Gorzow

Gorzów Wlkp. dnia ………………………..

nazwisko i imię / nazwa
Urząd Miasta Gorzowa Wlkp.
	
adres zamieszkania / siedziba
(ulica/miejscowość)
Wydział Komunikacji
	
nr PESEL/REGON/data urodzenia

nr telefonu

Zawiadomienie o zbyciu/nabyciu pojazdu.

	Zawiadamiam o [ ] zbyciu                                           [ ] nabyciu pojazdu:

w dniu 	, marki 	,

numer rejestracyjny 	

numer identyfikacyjny 	

[] Nabywcą [] zbywcą jest:

nazwisko i imię / nazwa

		
adres zamieszkania / siedziba / kod pocztowy

Do zawiadomienia dołączam:

[] Kopię dokumentu, na podstawie którego nastąpiło przeniesienie prawa własności pojazdu.

[] Oświadczam, że działam za zgodą większości współwłaścicieli.
[] Oświadczam, że zapoznałem/łam się - otrzymałem/łam klauzulę informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych w Wydziale Komunikacji UM Gorzowa Wlkp.

……………………………………..
(data, imię i nazwisko)

……………………………………..
(podpis i pieczęć pracownika)

 [] – zaznaczyć właściwe

WKM-08 22.02.2022r.