Przetargi

WIGN.272.9.2017

Ogłoszenie w UZP nr 35973 - 2017 z dnia 2017-03-03 r.

Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe

Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego

Zamówienie dotyczy projektu lub programu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej 

nie

O zamówienie mogą ubiegać się wyłącznie zakłady pracy chronionej oraz wykonawcy, których działalność, lub działalność ich wyodrębnionych organizacyjnie jednostek, które będą realizowały zamówienie, obejmuje społeczną i zawodową integrację osób będących członkami grup społecznie marginalizowanych 

nie

Należy podać minimalny procentowy wskaźnik zatrudnienia osób należących do jednej lub więcej kategorii, o których mowa w art. 22 ust. 2 ustawy Pzp, nie mniejszy niż 30%, osób zatrudnionych przez zakłady pracy chronionej lub wykonawców albo ich jednostki (w %)

 

Postępowanie przeprowadza centralny zamawiający 

nie

Postępowanie przeprowadza podmiot, któremu zamawiający powierzył/powierzyli przeprowadzenie postępowania 

nie

Informacje na temat podmiotu któremu zamawiający powierzył/powierzyli prowadzenie postępowania:
Postępowanie jest przeprowadzane wspólnie przez zamawiających

nie

Jeżeli tak, należy wymienić zamawiających, którzy wspólnie przeprowadzają postępowanie oraz podać adresy ich siedzib, krajowe numery identyfikacyjne oraz osoby do kontaktów wraz z danymi do kontaktów: 
Postępowanie jest przeprowadzane wspólnie z zamawiającymi z innych państw członkowskich Unii Europejskiej 

nie

W przypadku przeprowadzania postępowania wspólnie z zamawiającymi z innych państw członkowskich Unii Europejskiej – mające zastosowanie krajowe prawo zamówień publicznych:
Informacje dodatkowe:

I. 1) NAZWA I ADRES: Powiat Żarski, krajowy numer identyfikacyjny 97077016100000, ul. Al. Jana Pawła II  5, 68200   Żary, woj. lubuskie, państwo Polska, tel. 684 790 600, e-mail , faks 684 790 601. 
Adres strony internetowej (URL): www.powiatzarski.pl

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Administracja samorządowa

I.3) WSPÓLNE UDZIELANIE ZAMÓWIENIA (jeżeli dotyczy):

Podział obowiązków między zamawiającymi w przypadku wspólnego przeprowadzania postępowania, w tym w przypadku wspólnego przeprowadzania postępowania z zamawiającymi z innych państw członkowskich Unii Europejskiej (który z zamawiających jest odpowiedzialny za przeprowadzenie postępowania, czy i w jakim zakresie za przeprowadzenie postępowania odpowiadają pozostali zamawiający, czy zamówienie będzie udzielane przez każdego z zamawiających indywidualnie, czy zamówienie zostanie udzielone w imieniu i na rzecz pozostałych zamawiających): 

I.4) KOMUNIKACJA: 
Nieograniczony, pełny i bezpośredni dostęp do dokumentów z postępowania można uzyskać pod adresem (URL)

nie 

nie 

nie 

Oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu należy przesyłać:
Elektronicznie

nie 
adres 

Dopuszczone jest przesłanie ofert lub wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w inny sposób:
nie 
Wymagane jest przesłanie ofert lub wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w inny sposób:
tak 
Inny sposób: 
operator pocztowy, kurier, posłaniec, osobiście.
Adres: 
Starostwo Powiatowe w Żarach, al. Jana Pawła II 5, 68-200 Zary, biuro podawcze lub pok. nr 208.

nie 
Nieograniczony, pełny, bezpośredni i bezpłatny dostęp do tych narzędzi można uzyskać pod adresem: (URL) 

 

II.1) Nazwa nadana zamówieniu przez zamawiającego: Przebudowa drogi powiatowej nr 1127F poprzez budowę chodnika w m. Mokra od km 6+820 do km 7+264,50.
Numer referencyjny: WIGN.272.9.2017
Przed wszczęciem postępowania o udzielenie zamówienia przeprowadzono dialog techniczny 

nie

II.2) Rodzaj zamówienia: roboty budowlane 
II.3) Informacja o możliwości składania ofert częściowych
Zamówienie podzielone jest na części: 

Nie

II.4) Krótki opis przedmiotu zamówienia (wielkość, zakres, rodzaj i ilość dostaw, usług lub robót budowlanych lub określenie zapotrzebowania i wymagań ) a w przypadku partnerstwa innowacyjnego - określenie zapotrzebowania na innowacyjny produkt, usługę lub roboty budowlane: Przedmiotem zamówienia jest przebudowa drogi powiatowej nr 1127F poprzez budowę chodnika w m. Mokra od km 6+820 do km 7+264,50. Zakres prac obejmuje: a) roboty przygotowawcze, b) roboty ziemne, c) odwodnienie korpusu drogowego poprzez regulacje istniejących studni, zaworów, d) podbudowy, e) nawierzchnie z betonowej kostki brukowej, f) roboty wykończeniowe, g) krawężniki betonowe proste i najazdowe, obrzeża betonowe, ścieki korytkowe wraz ze ściekiem skarpowym, h) humusowanie terenu z obisaniem trawami, 2. Szczegółowy zakres rzeczowy przedmiotu zamówienia określa dokumentacja projektowa stanowiąca załącznik do niniejszej SIWZ w skład której wchodzi przedmiar robót, projekt budowlany oraz specyfikacja techniczna wykonania i odbioru robót. Załączona dokumentacja (bez przedmiarów) określa przebudowę przedmiotowego odcinka drogi, w związku z tym wykonawca zobowiązany jest do stosowania rozwiazań projektowych tylko w zakresie budowy chodnika 3. Technologia wykonania robót budowlanych zgodna ze specyfikacją techniczną wykonania i odbioru robót stanowiąca załącznik do niniejszej SIWZ tylko w zakresie budowy chodnika. 
II.5) Główny kod CPV: 45000000-7
Dodatkowe kody CPV:45110000-1, 45233220-7
II.6) Całkowita wartość zamówienia (jeżeli zamawiający podaje informacje o wartości zamówienia): 
Wartość bez VAT: 
Waluta: 

II.7) Czy przewiduje się udzielenie zamówień, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7 lub w art. 134 ust. 6 pkt 3 ustawy Pzp: nie 
II.8) Okres, w którym realizowane będzie zamówienie lub okres, na który została zawarta umowa ramowa lub okres, na który został ustanowiony dynamiczny system zakupów:

data zakończenia: 30/08/2017

 

III.1) WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

III.1.1) Kompetencje lub uprawnienia do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów
Określenie warunków: Zamawiający nie określa warunku udziału w postępowaniu.
Informacje dodatkowe 
III.1.2) Sytuacja finansowa lub ekonomiczna 
Określenie warunków: Zamawiający nie określa warunku udziału w postępowaniu.
Informacje dodatkowe 
III.1.3) Zdolność techniczna lub zawodowa 
Określenie warunków: Zamawiający nie określa warunku udziału w postępowaniu.
Zamawiający wymaga od wykonawców wskazania w ofercie lub we wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu imion i nazwisk osób wykonujących czynności przy realizacji zamówienia wraz z informacją o kwalifikacjach zawodowych lub doświadczeniu tych osób: nie 
Informacje dodatkowe:

III.2) PODSTAWY WYKLUCZENIA 

III.2.1) Podstawy wykluczenia określone w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp
III.2.2) Zamawiający przewiduje wykluczenie wykonawcy na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp tak 
Zamawiający przewiduje następujące fakultatywne podstawy wykluczenia: 
(podstawa wykluczenia określona w art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp) 

III.3) WYKAZ OŚWIADCZEŃ SKŁADANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ W CELU WSTĘPNEGO POTWIERDZENIA, ŻE NIE PODLEGA ON WYKLUCZENIU ORAZ SPEŁNIA WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ SPEŁNIA KRYTERIA SELEKCJI 

Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu oraz spełnianiu warunków udziału w postępowaniu 
tak 
Oświadczenie o spełnianiu kryteriów selekcji 
nie

III.4) WYKAZ OŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW , SKŁADANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ W POSTĘPOWANIU NA WEZWANIE ZAMAWIAJACEGO W CELU POTWIERDZENIA OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 25 UST. 1 PKT 3 USTAWY PZP: 

1) odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 Pzp, wyst. 2) oświadczenia wykonawcy o przynależności albo braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej; w przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może złożyć wraz z oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu.

III.5) WYKAZ OŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW SKŁADANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ W POSTĘPOWANIU NA WEZWANIE ZAMAWIAJACEGO W CELU POTWIERDZENIA OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 25 UST. 1 PKT 1 USTAWY PZP 

III.5.1) W ZAKRESIE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:
Nie dotyczy
III.5.2) W ZAKRESIE KRYTERIÓW SELEKCJI:
Nie dotyczy

III.6) WYKAZ OŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW SKŁADANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ W POSTĘPOWANIU NA WEZWANIE ZAMAWIAJACEGO W CELU POTWIERDZENIA OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 25 UST. 1 PKT 2 USTAWY PZP 

Zamawiający nie żąda oświadczeń i dokumentów potwierdzających, że oferowane roboty odpowiadają wymaganiom określonym przez zamawiającego.

a) Wypełniony formularz ofertowy wg załącznika nr 1 b) Pełnomocnictwo o którym mowa w pkt 5.2.3 SIWZ, o ile ofertę składa pełnomocnik Wykonawcy lub pełnomocnik reprezentujący Wykonawców ubiegających się wspólnie o zamówienie. Pełnomocnictwo należy złożyć w formie oryginału bądź notarialnie poświadczonej kopii dokumentu. c)Dokument, z którego wynika prawo do podpisania oferty względnie do podpisania innych dokumentów składanych wraz z ofertą. d) parafowany wzór umowy wg. załącznika nr 4 do SIWZ.

 

IV.1) OPIS 
IV.1.1) Tryb udzielenia zamówienia: przetarg nieograniczony 
IV.1.2) Zamawiający żąda wniesienia wadium:

nie

nie

nie 
Dopuszcza się złożenie ofert w postaci katalogów elektronicznych lub dołączenia do ofert katalogów elektronicznych: 
nie 
Informacje dodatkowe: 

nie 
Dopuszcza się złożenie oferty wariantowej 
nie 
Złożenie oferty wariantowej dopuszcza się tylko z jednoczesnym złożeniem oferty zasadniczej: 
nie

IV.1.6) Przewidywana liczba wykonawców, którzy zostaną zaproszeni do udziału w postępowaniu 
(przetarg ograniczony, negocjacje z ogłoszeniem, dialog konkurencyjny, partnerstwo innowacyjne)

Liczba wykonawców  
Przewidywana minimalna liczba wykonawców 
Maksymalna liczba wykonawców  
Kryteria selekcji wykonawców: 

Umowa ramowa będzie zawarta: 
Czy przewiduje się ograniczenie liczby uczestników umowy ramowej: 
nie 
Informacje dodatkowe: 
Zamówienie obejmuje ustanowienie dynamicznego systemu zakupów: 
nie 
Informacje dodatkowe: 
W ramach umowy ramowej/dynamicznego systemu zakupów dopuszcza się złożenie ofert w formie katalogów elektronicznych: 
nie 
Przewiduje się pobranie ze złożonych katalogów elektronicznych informacji potrzebnych do sporządzenia ofert w ramach umowy ramowej/dynamicznego systemu zakupów: 
nie

IV.1.8) Aukcja elektroniczna 
Przewidziane jest przeprowadzenie aukcji elektronicznej (przetarg nieograniczony, przetarg ograniczony, negocjacje z ogłoszeniem) nie 
Należy wskazać elementy, których wartości będą przedmiotem aukcji elektronicznej: 
Przewiduje się ograniczenia co do przedstawionych wartości, wynikające z opisu przedmiotu zamówienia:
nie 
Należy podać, które informacje zostaną udostępnione wykonawcom w trakcie aukcji elektronicznej oraz jaki będzie termin ich udostępnienia: 
Informacje dotyczące przebiegu aukcji elektronicznej: 
Jaki jest przewidziany sposób postępowania w toku aukcji elektronicznej i jakie będą warunki, na jakich wykonawcy będą mogli licytować (minimalne wysokości postąpień): 
Informacje dotyczące wykorzystywanego sprzętu elektronicznego, rozwiązań i specyfikacji technicznych w zakresie połączeń: 
Wymagania dotyczące rejestracji i identyfikacji wykonawców w aukcji elektronicznej: 
Informacje o liczbie etapów aukcji elektronicznej i czasie ich trwania:

Aukcja wieloetapowa

Czy wykonawcy, którzy nie złożyli nowych postąpień, zostaną zakwalifikowani do następnego etapu: nie 
Warunki zamknięcia aukcji elektronicznej: 

IV.2) KRYTERIA OCENY OFERT 
IV.2.1) Kryteria oceny ofert: 
IV.2.2) Kryteria

IV.2.3) Zastosowanie procedury, o której mowa w art. 24aa ust. 1 ustawy Pzp (przetarg nieograniczony) 
tak 
IV.3) Negocjacje z ogłoszeniem, dialog konkurencyjny, partnerstwo innowacyjne 
IV.3.1) Informacje na temat negocjacji z ogłoszeniem
Minimalne wymagania, które muszą spełniać wszystkie oferty: 
Przewidziane jest zastrzeżenie prawa do udzielenia zamówienia na podstawie ofert wstępnych bez przeprowadzenia negocjacji nie 
Przewidziany jest podział negocjacji na etapy w celu ograniczenia liczby ofert: nie 
Należy podać informacje na temat etapów negocjacji (w tym liczbę etapów): 
Informacje dodatkowe 
IV.3.2) Informacje na temat dialogu konkurencyjnego
Opis potrzeb i wymagań zamawiającego lub informacja o sposobie uzyskania tego opisu: 
Informacja o wysokości nagród dla wykonawców, którzy podczas dialogu konkurencyjnego przedstawili rozwiązania stanowiące podstawę do składania ofert, jeżeli zamawiający przewiduje nagrody: 
Wstępny harmonogram postępowania: 
Podział dialogu na etapy w celu ograniczenia liczby rozwiązań: nie 
Należy podać informacje na temat etapów dialogu: 
Informacje dodatkowe: 
IV.3.3) Informacje na temat partnerstwa innowacyjnego
Elementy opisu przedmiotu zamówienia definiujące minimalne wymagania, którym muszą odpowiadać wszystkie oferty: 
Podział negocjacji na etapy w celu ograniczeniu liczby ofert podlegających negocjacjom poprzez zastosowanie kryteriów oceny ofert wskazanych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia: 
nie 
Informacje dodatkowe: 
IV.4) Licytacja elektroniczna 
Adres strony internetowej, na której będzie prowadzona licytacja elektroniczna: 

Adres strony internetowej, na której jest dostępny opis przedmiotu zamówienia w licytacji elektronicznej: 

Wymagania dotyczące rejestracji i identyfikacji wykonawców w licytacji elektronicznej, w tym wymagania techniczne urządzeń informatycznych: 

Sposób postępowania w toku licytacji elektronicznej, w tym określenie minimalnych wysokości postąpień: 

Informacje o liczbie etapów licytacji elektronicznej i czasie ich trwania:

Licytacja wieloetapowa

Wykonawcy, którzy nie złożyli nowych postąpień, zostaną zakwalifikowani do następnego etapu: nie

Termin otwarcia licytacji elektronicznej: 

Termin i warunki zamknięcia licytacji elektronicznej: 

Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy w sprawie zamówienia publicznego, albo ogólne warunki umowy, albo wzór umowy: 

Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy: 

Informacje dodatkowe: 

IV.5) ZMIANA UMOWY
Przewiduje się istotne zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy: tak 
Należy wskazać zakres, charakter zmian oraz warunki wprowadzenia zmian: 
Zamawiający przewiduje możliwość dokonania zmian postanowień zawartej umowy w niżej wymienionych przypadkach: 1.1 ZMIANY OGÓLNE Możliwa jest: a) zmiana adresu/siedziby Zamawiającego/Wykonawcy; b) zmiana osób występujących po stronie Zamawiającego/Wykonawcy. 1.2 ZMIANY RZUTUJĄCE NA WYNAGRODZENIE Możliwa jest zmiana postanowień umowy: a) w związku ze zmianą stawki podatku od towarów i usług(VAT). 2. Określa się następujący tryb dokonywania zmian postanowień umowy: 2.1 Zmiana postanowień zawartej umowy może nastąpić wyłącznie, za zgodą obu stron wyrażoną na piśmie, pod rygorem nieważności. 2.2 Strona występująca o zmianę postanowień zawartej umowy zobowiązana jest do udokumentowania zaistnienia powyższych okoliczności. 2.3 Wniosek o zmianę postanowień zawartej umowy musi być wyrażony na piśmie. 
IV.6) INFORMACJE ADMINISTRACYJNE 
IV.6.1) Sposób udostępniania informacji o charakterze poufnym (jeżeli dotyczy): 
Środki służące ochronie informacji o charakterze poufnym
IV.6.2) Termin składania ofert lub wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu: 
Data: 20/03/2017, godzina: 10:00, 
Skrócenie terminu składania wniosków, ze względu na pilną potrzebę udzielenia zamówienia (przetarg nieograniczony, przetarg ograniczony, negocjacje z ogłoszeniem): 
nie 
Wskazać powody: 
Język lub języki, w jakich mogą być sporządzane oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu 
> język polski
IV.6.3) Termin związania ofertą: okres w dniach: 30 (od ostatecznego terminu składania ofert) 
IV.6.4) Przewiduje się unieważnienie postępowania o udzielenie zamówienia, w przypadku nieprzyznania środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej oraz niepodlegających zwrotowi środków z pomocy udzielonej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), które miały być przeznaczone na sfinansowanie całości lub części zamówienia: nie 
IV.6.5) Przewiduje się unieważnienie postępowania o udzielenie zamówienia, jeżeli środki służące sfinansowaniu zamówień na badania naukowe lub prace rozwojowe, które zamawiający zamierzał przeznaczyć na sfinansowanie całości lub części zamówienia, nie zostały mu przyznane nie 
IV.6.6) Informacje dodatkowe:   

 

 

Starosta Żarski /-/ Janusz Dudojć

Żary, dnia 03.03.2017 r.

WIGN.272.9.2017

Ogłoszenie w UZP nr 44509 - 2017 z dnia 2017-03-16 r.

Ogłoszenia o zamówieniu

 

„Przebudowa drogi powiatowej nr 1127F poprzez budowę chodnika w m. Mokra od km 6+820 do km 7+264,50”

 

Numer: 35973
Data: 03/03/2017

Powiat Żarski, Krajowy numer identyfikacyjny 97077016100000, ul. Al. Jana Pawła II  5, 68200   Żary, woj. lubuskie, państwo Polska, tel. 684 790 600, e-mail , faks 684 790 601. 
Adres strony internetowej (url): www.powiatzary.pl
Adres profilu nabywcy: 
Adres strony internetowej, pod którym można uzyskać dostęp do narzędzi i urządzeń lub formatów plików, które nie są ogólnie dostępne: 

Miejsce, w którym należy dodać tekst: 
Numer sekcji: II.
Punkt: 4)
Tekst, który należy dodać w ogłoszeniu: 4. Wymagania dotyczące zatrudnienia na umowę o pracę, o których mowa w art.29 ust.3a ustawy pzp, osób wykonujących wskazane przez zamawiającego czynności wskazane zostały w projekcie umowy, stanowiącej załącznik do SIWZ.

 

 

Starosta Żarskie /-/ Janusz Dudojć

Żary, 16.03.2017 r.

 

WIGN.272.9.2017

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego  na Przebudowa drogi powiatowej nr 1127F poprzez budowę chodnika w m. Mokra od km 6+820 do km 7+264,50.

 

Zgodnie z art. 86 ust.5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych   ( t.j.  Dz. U. z 2015 roku poz. 2164 ze zmianami) informuję:

 

 

Mając na uwadze powyższe oraz postanowienia art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych   ( t.j.  Dz. U. z 2015 roku poz. 2164 ze zmianami) wykonawca w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia przedmiotowej informacji na stronie internetowej zamawiającego,  przekazuje zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wg załącznika do niniejszej informacji.

 

 

Starosta Żarski /-/ Janusz Dudojć

Żary, dnia 20.03.2017 r.

 

 

 

 

 

 

 

………………………………………

 

 

 

……………………………………

 

 

 

przebudowę drogi powiatowej nr 1127F poprzez budowę chodnika w m. Mokra od km 6+820 do km 7+264,50

 

 

Na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn. zm.), oświadczam, że po zapoznaniu się z firmami oraz adresami wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie, zamieszczonymi na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej zamawiającego, nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w ust. 1 pkt 23 Pzp, z żadnym z tych wykonawców.

 

 

…………….……., dnia ………….……. r.

                                                                                 

 

…………………………………………

 

 

                                                                                                                              

 

 

…………………………………………

 

 

……………………………………….

 

przebudowę drogi powiatowej nr 1127F poprzez budowę chodnika w m. Mokra od km 6+820 do km 7+264,50.

Oznaczenie sprawy: WIGN.272.09.2017

 

Na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn. zm.), oświadczam, że po zapoznaniu się z firmami oraz adresami wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie, zamieszczonymi na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej zamawiającego, przynależę do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w ust. 1 pkt 23 Pzp, z następującymi wykonawcami:

 

 

…………….……., dnia ………….……. r.

                                                                                                                                                                                                                  

…………………………………………